Kušingov sindrom je stanje kod kojeg telo iz nekog razloga proizvodi previše kortizola, hormona stresa. Posledice ovog disbalansa mogu biti veoma ozbiljne, uključujući razvoj metaboličkih bolesti i povećan rizik za razvoj dijabetesa.
Uzroci Kušingovog sindroma
Adrenalni korteks proizvodi nekoliko veoma važnih hormona, a jedan od njih je i kortizol. Do povišenog nivoa može dovesti kombinacija različitih faktora.
Jedan od najčešćih uzroka Kušingovog sindroma je Kušingova bolest (u 7 od 10 slučajeva). Ovo retko stanje događa se kada benigni tumor na hipofizi pone da proizvodi previše hormona kortikotropina, zbog čega dolazi do hiperstimulacije adrenalnog korteksa, i to je ono što izaziva Kušingov sindrom. Lekari ne znaju pouzdano zašto dolazi do stvaranja beningnog tumora na hipofizi, ali pretpostavlja se da je u pitanju genetika.
Među uzrocima su i steroidni lekovi, koji utiču na nivoe hormona, a poznato je i da ponekad adrenalni tumori i neki oblici raka povezani sa hormonima mogu da utiču na nivo kortizola.
Pseudo-Kušingov sindrom
Simptomi nekad upućuju na Kušingov sindrom, ali uzroci su drugačiji. Do pseudo-Kušingovog sindroma dolazi usled preterane konzumacije alkohola, gojaznosti, hronično povišenog šećera u krvi, trudnoće, čak i depresije.
Kako funkcioniše?
Endokrini sistem čoveka je prilično kompleksan. Uključuje adrenalne žlezde, hipofizu, pankreas, štitnu žlezdu, pljuvačne žlezde, jajnike i testise. Neki hormoni utiču na proizvodnju drugih, oni na neke druge... I tako je sve zapravo tesno povezano i uslovljeno.
Kortizol se luči iz adrenalnih žlezda, a njegov zadatak je da reguliše kako telo pretvara proteine, masti i ugljene hidrate iz hrane u energiju. Takođe je odgovoran za krvni pritisak, nivo glukoze u krvi, stanje imunog sistema i odgovor tela na stres. Ako je nivo kortizola previsok, dolazi do promene u apetitu, šećer takođe skače, a masti počinju ubrzano da se skladište.
Simptomi Kušingovog sindroma
Simptomi Kušingovog sindroma su posledica prekomerne količine kortizola. Većina pacijenata razvije bar neke od navedenih simptoma i oni se obično pogoršavaju vremenom. Nivo produkcije kortizola može biti različit i zbog toga bolest ima diskretnu kliničku sliku što otežava dijagnozu, otkriva dr Valentina Elezović sa Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Kliničkog centra Srbije.
Nekoliko faktora može uticati na kliničku sliku:
- stepen i dužina prekomerne produkcije kortizola
- nivo drugih hormona nadbubrežne žlezde
- etiologija Kušingovog sindroma
Klinički znaci Kušingovog sindroma
- Povećanje telesne težine je najčešći znak. Ovaj oblik gojaznosti je karakterističan jer češće zahvata lice, vrat, trup i stomak dok su ekstremiteti istanjeni. Osobe sa Kušingovim sindrom najčešće razvijaju okruglo lice (facies lunata) i kolekcije masnog tkiva na gornjem delu leđa i zadnjoj strani vrata (buffalo hump).
- Promene na koži - Kod Kušingovog sindroma koža je istanjena, osetljiva i sklona modricama i infekcijama. Rane zarastaju sporo. Na stomaku često nastaju široke, ružičaste strije.
- Neredovna menstruacija - žene sa Kušingovim sindromom mogu imati različite menstrualne probleme, najtipičniji su neredovne menstruacije ili potpuni gubitak ciklusa. Često kod ovih žena postoji i sterilitet.
- Akne i pojačana maljavost kod žena, kao i masna koža i proređenost kose.
- Gubitak mišićne mase i mišićna slabost - Produžena bolest dovodi do mišićne slabosti i istanjenja mišića pogotovo mišića nadlaktica i butina. Upravo zbog ovoga pojedini pacijenti se žale da se otežano penju stepenicama, ustaju iz stolice ili iz čučnja, da voze bicikl ili da se češljaju i suše kosu.
- Gubitak koštane mase - Kušingov sindrom može da dovede do smanjenja gustine kostiju i osteoporoze što je najčešće razlog pojave patoloških preloma rebara, dugih kostiju ili kičmenih pršljenova.
- Povišen šećer u krvi je u ovoj bolesti posledica povišenog kortizola. Ovi pacijenti mogu razviti intoleranciju na glukozu koja predstavlja predijabetesno stanje i koja može progredirati do dijabetesa. Vrlo često već postoji i sama šećerna bolest (diabetes mellitus).
- Povišen krvni pritisak i kardiovaskularne bolesti.
- Psihološki simptomi- Polovina pacijenata sa Kušingovim sindromom se žali na depresiju, gubitak emocionalne kontrole, iritabilnost, panične napade ili paranoju, oslabljenu koncentraciju. Nesanica je takođe česta. Dugo ovi pacijenti ostaju neprepoznati i lečeni na psihijatriji.
- Infekcije - zbog supresivnog efekta kortizola na imuni sistem česte su infekcije.
- Stvaranje krvnih ugrušaka ili tromba u dubokim venama nogu je češće kod pacijenata sa Kušingovom bolešću. Ako se deo tromba odvoji i putem krvi dospe do vena pluća može nastati embolija pluća. To je ozbiljno, životno ugrožavajuće stanje. Kod ovih pacijenta češća je i pojava moždanog udara kao posledica krvnih ugrušaka u arterijama.
Dijagnoza Kušingovog sindroma
Postavljenje dijagnoze KS je teško jer pacijent nema uvek sve znake i simptome bolesti. Takođe, pojedine komponente KS, npr. povećanje telesne težine ili povišen krvni pritisak i šećer su česte u opštoj populaciji. Zbog toga doktori koriste posebne laboratorijske testove za dijagnozu KS. Kada je dijagnoza KS postavljena dalje se dodatnim testovima i drugom dijagnostikom određuje odakle potiče prekomerno stvaranje kortizola tj. poreklo bolest (iz hipofize ili nadbubrega, ili nekog drugog tumora).
Prvi dijagnostički test ima zadatak da utvrdi da li postoji višak kortizola u organizmu. To se postiže merenjem koncentracije kortizola u krvi, mokraći ili pljuvački. Takođe, moguće je utvrditi da li postoji prekomerna produkcija kortizola izvođenjem prekonoćnog deksametazonskog testa. On podrazumeva davanje leka, deksametazona, koji imitira dejstvo kortizola. Ako je stvaranje kortizola normalno, nivo izmerenog kortizola u krvi će biti nizak tj. suprimovan. Ovo se ne dešava ako osoba ima Kušingov sindrom.
Drugi hormon koji određujemo iz krvi je ACTH. Bolesnici sa Kušingovim sindromom zbog tumora nadbubrega imaju snižen nivo ACTH, dok oni sa tumorom hipofize ili nekim drugim tumorom koji ektopično stvara ACTH imaju povišen nivo. U tim situacijama moramo dalje da tražimo poreklo tumora. Tada koristimo dodatne testove i procedure: semplovanje (uzorkovanje) krvi iz donjih petroznih sinusa, nisko i visoko dozni deksametazonski supresioni test i CRH (kortikotropin oslobadjajuću hormon) stimulacioni test.
Takođe, koristimo i različite vizuelizacije kako bismo odredili lokalizaciju tumora. Danas najdostupnija ali i najmanje precizna vizuelizacija za tumor nadbubrega je ultrazvuk abdomena. Kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MR) abdomena su preciznije metode ali nisu uvek dostupne i znatno su skuplje. Ukoliko sumnjamo na tumor hipofize uradićemo MR selarne regije; MSCT ili MR grudnog koša i trbuha u slučaju ektopičnih tumora. Ukoliko ni tada ne nađemo izvor hipersekrecije kortizola potrebno je uraditi senzitivnije vizuelizacije koje su dostupne u višim medicinskim centrima specijalizovanim za dijagnozu i lečenje Kušingov sindrom.
Lečenje Kušingovog sindroma
Najbolji način za lečenje Kušingovog sindroma je hirurško otklanjanje tumora. Medjutim, to nije uvek moguće. Lečenje KS koji je porekla nadbubrega je jednostavnije jer podrazumeva otklanjanje tumora, odnosno, adrenalektomiju i najčešće kasnije ne zahteva dodatno lečenje. Operacije tumora hipofize se vrše transfenoidalno. To podrazumeva da se kroz nos, preko sfenoidnog sinusa dodje do hipofize i tumora. Ovaj pristup je komforniji za pacijente i omogućava brži oporavak. Nakon operacije ostatak hipofize bi trebalo da ostane intaktan i da funkcioniše normalno. Uspešnost operacije iznosi od 70-90% kada je vrši iskusan hirurg. Bez obzira na uspešnost operacije, tumor se može vratiti kod 15% pacijenata.
Druga terapijska mogućnost podrazumeva zračnu (radio) terapiju cele hipofize ili ciljano tumora ukoliko se jasno vidi. Zračna terapija može da ošteti druge ćelije hipofize dovodeći do stanja koje se zove hipopituitarizam. Tada je potrebna nadoknada i drugih hormona hipofize.
Ukoliko se bolest ne može kontrolisati bolesnici sa KS se mogu lečiti i medikametno. Pojedini lekovi deluju na sekreciju kortizola iz nadbubrežnih žlezda. To su ketokonazol, metirapon i mitotan. Svaki od njih ima svoje prednosti i nedostatke.
U situaciji kada nismo u mogućnosti da kontrolišemo Kušingov sindrom nijednom od navedenih metoda može se uraditi i obostrano uklanjanje nadbubrežnih žlezda. S obzirom da su hormone nadbubrega neophodni za život, bolesnici nakon ove operacije doživotno moraju da uzimaju kortizolu slične hormone tj. hidrokortizon i fludrokortizon koji kontroliše ravnotežu soli i vode u organizmu. Uklanjanje nadbubrežnih žlezda ne dovodi do izlečenja tumora hipofize zbog čega je potrebno redovno praćenje hipofize da ne bi došlo do njenog uvećanja.
U praksi je ponekada teško kontrolisati simptome Kušingovog sindroma pa smo primorani da istovremeno koristimo više terapijskih modaliteta. Zbog značajnog morbiditeta i mortaliteta koju ova bolest nosi, veoma je važno rano postaviti dijagnozu i što pre započeti lečenje. Dijagnozu KS postavljaju endokrinolozi, zatim upućuju bolesnika odgovarajućem hirurgu (endokrinom, neurohirurgu, abdominalnom/grudnom) radi operacije tumora. Nakon operacije endokrinolozi dalje odredjuju praćenje i eventualno lečenje ukoliko je potrebno. Danas se najveći broj ovih bolesnika može efikasno lečiti i kod mnogih se postiže izlečenje.
(Dr Valentina Elezović, Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klinicki Centar Srbije / lekarinfo.com)
