- Profesor Ian E. Smit, koji pola veka leči rak dojke, kaže da terapija mora da bude prilagođena pravom pacijentu i pravom trenutku, a ne da hemoterapija bude automatski prvi izbor.
- Iskustvo sa pacijentkinjama pokazalo mu je da preteška terapija može da bude gore iskustvo od same bolesti, dok precizne prognoze ponekad oduzimaju nadu.
- Veliku nadu vidi u tečnim biopsijama i analizi ctDNA, koje bi mogle ranije da otkriju povratak bolesti i pomognu u izboru terapije.
Pre pola veka dijagnoza raka dojke za veliki broj žena značila je potpuno drugačiju budućnost nego danas. Terapije su bile teže, mogućnosti lečenja ograničenije, a odnos lekara prema pacijentkinjama nešto što bi u savremenoj medicini bilo gotovo nezamislivo. Profesor Ian E. Smit proveo je oko 50 godina lečeći žene sa rakom dojke, vodio je odeljenje za bolesti dojke u londonskoj bolnici Royal Marsden i učestvovao u međunarodnim istraživanjima novih terapija.
Sada je izdvojio lekcije koje su mu promenile pogled na lečenje – od toga zašto hemoterapija nije uvek prvi izbor do pitanja koliko pacijentu treba govoriti o očekivanom životnom veku.
Prenosimo vam njegov tekst u celosti:
"Pet žena sedelo je na bolničkom odeljenju, vidno uznemireno. Bile su nage do pojasa.
Tako je naredio njihov hirurg kako bi uštedeo vreme dok ih bude pregledao pre operacija zakazanih za to jutro.
Hirurg je išao od kreveta do kreveta u londonskoj bolnici Royal Marsden, dok sam ja, tada mladi lekar na obuci iz onkologije, išao na začelju tima. Tako je izgledalo lečenje raka dojke sedamdesetih godina prošlog veka, kada sam započinjao karijeru.
Da li je tim ženama smetalo što polunage sede dok je oko njihovog kreveta sedam muškaraca? Da li su se osećale neprijatno?
Koliko znam, niko ih to nije ni pitao. Čak mi je i tada takva situacija bila neprijatna. Danas bi nešto slično bilo gotovo nezamislivo. Ali odnos prema pacijentkinjama nije jedina stvar koja se promenila.
Sedamdesetih godina većina žena koje su dobile rak dojke umirala je od te bolesti – najmanje 60 odsto njih. Danas je situacija neuporedivo bolja i većina žena se uspešno leči.
Promenio sam se i ja.
Pedeset godina kasnije više nisam mladi lekar koji stoji na kraju vizite. Do nedavno sam bio profesor medicine raka na Institutu za istraživanje raka, kao i šef odeljenja za bolesti dojke u bolnici Royal Marsden u Londonu.
Vodio sam međunarodna ispitivanja terapija za rak dojke, uključujući istraživanja primene leka Herceptin kod ranog raka dojke.
A tokom svih tih decenija lečio sam hiljade žena. Od njih sam naučio mnogo toga što sada želim da podelim, u nadi da bi to moglo da ulije malo optimizma ljudima kojima je dijagnostikovan rak dojke i njihovim porodicama.
Jer danas postoji mnogo više razloga za nadu nego pre pola veka.
Pacijentkinja zbog koje je promenio odnos prema hemoterapiji
Nedugo nakon što sam, oko 1980. godine, postao specijalista, lečio sam jednu blagu sredovečnu ženu koju ću nazvati gospođa Bejker.
Nije preterivanje ako kažem da je promenila moj profesionalni život. Tri godine nakon što joj je prvi put dijagnostikovan rak dojke otkrivene su metastaze na jetri.
To je, naravno, veoma ozbiljna situacija. Ipak, sa metastazama na jetri neki pacijenti mogu živeti godinama bez ozbiljnih simptoma ukoliko se bolest terapijom drži pod kontrolom.
Gospođi Bejker započeo sam hemoterapiju. Tumorske promene na jetri jesu se smanjile, ali je ona veoma teško podnosila neželjena dejstva – naročito mučninu i iscrpljenost.
Svakog meseca nagovarao sam je da primi još jedan ciklus terapije. I svakog meseca nevoljno je pristajala. A onda mi je jednog dana medicinska sestra pokazala nešto. U njenoj dokumentaciji pronašla je fotografiju nastalu pre početka terapije. Na njoj se gospođa Bejker smejala i izgledala zdravo. Samo šest meseci kasnije bila je gotovo neprepoznatljiva.
Lice joj je bilo mršavo i iscrpljeno, zbog gubitka kose nosila je periku koja joj nije dobro pristajala, a ono što me je najviše pogodilo bio je izraz potpune nesreće na njenom licu.
Bio sam šokiran. Verovala mi je, a ja sam joj to uradio.
Bio je to savršen primer situacije u kojoj je teret terapije postao teži od simptoma same bolesti.
Još gore, hemoterapija nije bila jedina mogućnost.
Postojali su lekovi koji blokiraju delovanje hormona, u obliku tableta, koji kod hormonski zavisnih tumora takođe mogu da dovedu do smanjivanja bolesti, ponekad uz dugotrajnu kontrolu i bez istog profila neželjenih dejstava kao hemoterapija.
Mogao sam – i trebalo je – da razmotrim hormonsku terapiju.
Tada sam bolno jasno shvatio da sam pogrešio.
„Hemoterapija spasava živote, ali mora da se koristi u pravom trenutku“
Iskustvo sa gospođom Bejker navelo me je da počnem da preispitujem ideju da hemoterapija nužno mora da bude prva opcija.
Od tada sam postao znatno oprezniji u njenoj primeni, kako kod ranog, tako i kod uznapredovalog raka dojke. Kasnija klinička ispitivanja potvrdila su da se kod određenih pacijentkinja sa uznapredovalim, hormonski zavisnim rakom dojke često prvo primenjuju endokrine terapije, dok se hemoterapija čuva za situacije u kojima je ona potrebna.
To, međutim, ne znači da je hemoterapija loša terapija.
Kada se koristi u odgovarajućoj situaciji, može da ublaži simptome, poboljša kvalitet života pacijenta koji se zbog raka oseća veoma loše i, što je najvažnije, može da spasava živote.
Ključ je upravo u tome – odabrati pravu terapiju za pravog pacijenta u pravom trenutku.
Profesor smatra i da je potrebno nastaviti istraživanja kojima bi se utvrdilo da li se kod određenih pacijenata mogu koristiti manje intenzivni režimi koji bi zadržali efikasnost, a smanjili neželjene efekte.
Jer, kako kaže, lečenje raka ne mora uvek da bude mučenje da bi bilo delotvorno.
Rekli su joj da ima dve godine života – pet godina kasnije i dalje radi
Ali priča druge pacijentkinje pokazala mu je i koliko hemoterapija može biti moćna kada se primeni u pravoj situaciji.
Fran je imala samo 26 godina. Bila je lični trener kada joj je dijagnostikovan rak dojke i operisana je. Kasnije joj je otkriven tumor na mozgu, koji je takođe odstranjen. Jedan specijalista rekao joj je da situacija ne izgleda dobro i da u njenom organizmu gotovo sigurno postoje preostale maligne ćelije.
Rečeno joj je da ima oko dve godine života i da joj preostaje palijativno lečenje.
Ostala je gotovo bez nade. Ali potražila je drugo mišljenje i tako došla do mene.
Odmah sam video da nema nameru da se preda bez borbe.
Najvažnije pitanje bilo je da li je njena bolest zaista nesumnjivo neizlečiva – u kom slučaju bi manje toksično palijativno lečenje bilo razuman i human pristup – ili postoji makar mala mogućnost dugotrajnog izlečenja.
U drugom slučaju trebalo je razmotriti višemesečnu hemoterapiju i specijalizovanu radioterapiju mozga kako bi se uništile eventualno preostale ćelije raka.
Metastaze u mozgu kod raka dojke predstavljaju veoma ozbiljan znak. Ali Fran je imala samo jednu promenu, a ne više njih, i njena situacija bila je neuobičajena.
Pomislio sam: zašto ne pokušati sa optimističnijim pristupom, posebno kod nekoga ko ima toliko života pred sobom?
Više od pet godina kasnije Fran je proslavila 30. rođendan.
Zašto ne voli da pacijentima govori „ostalo vam je još dve godine“
Upravo zbog Fran profesor Smit ima velike rezerve prema davanju preciznog „roka“ pacijentima koji se osećaju dobro.
Ako čovek ulazi u završnu fazu bolesti i preostale su mu nedelje života, naravno da mora da zna šta se događa kako bi mogao da donese važne odluke.
Ali reći osobi poput Fran da joj je ostalo tačno dve godine može joj oduzeti ono što joj je možda najpotrebnije – nadu. To ne znači lagati pacijenta.
Moguće je objasniti ozbiljnost bolesti i dati realnu sliku, a da se čoveku istovremeno ne predstavi prognoza kao precizan datum.
To je naročito važno kod uznapredovalog raka dojke, gde tok bolesti može značajno da se razlikuje od osobe do osobe.
Neki pacijenti sa metastatskom bolešću danas mogu živeti godinama. A vreme ponekad donese i novu terapiju koja u trenutku postavljanja dijagnoze još nije bila dostupna.
Ako pacijentu kažete tačan broj meseci ili godina, on može da se veže za taj broj. A sa njim ponekad nestaje nada.
„Sveti gral“ onkologije – sprečiti povratak bolesti pre nego što se vidi na skeneru
Profesor Smit kaže da se tokom čitave karijere nadao da će dočekati trenutak kada će metastatski rak dojke rutinski moći da se izleči.
To se još nije dogodilo. Ipak, jedno područje istraživanja uliva veliku nadu.
Njegov kolega sa Royal Marsdena, profesor Nik Tarner, istražuje mogućnosti takozvanih tečnih biopsija.
One omogućavaju da se u krvi traže veoma sitni fragmenti tumorske DNK, poznati kao cirkulišuća tumorska DNK ili ctDNA.
Ideja je izuzetno važna. Ako lekari mogu da otkriju molekularni trag raka pre nego što se povratak bolesti vidi na standardnim snimanjima, možda će jednog dana moći i ranije da reaguju.
Analiza tumorske DNK može da otkrije i određene mutacije, što potencijalno pomaže lekarima da procene koja bi terapija mogla najbolje da deluje kod određenog pacijenta.
Velika prednost je i to što je za takvu analizu potreban uzorak krvi.
Klasična biopsija metastaze u jetri, plućima ili kostima može zahtevati iglu i navođenje pomoću snimanja, dok se krv može uzimati više puta tokom terapije.
Na taj način lekari potencijalno mogu da prate i kako bolest reaguje na lečenje.
Veliko pitanje je, međutim, kako pouzdano prepoznati ko će zaista doživeti povratak bolesti.
Zbog toga se sprovode velika klinička istraživanja koja ispituju može li redovno praćenje ctDNA da otkrije prve znake povratka raka pre nego što postanu vidljivi na snimcima.
Ako se pokaže da takav pristup poboljšava ishode, mogao bi značajno da promeni način praćenja žena nakon prvobitnog lečenja.
Jedno od pitanja koje profesor najčešće čuje od pacijentkinja glasi:
„Zašto se ovo dogodilo baš meni?“
Mnoge žene strahuju da su nešto pogrešno uradile.
U najvećem broju slučajeva, kaže, odgovor nije tako jednostavan.
Poznato je da postoje faktori povezani sa povećanim rizikom, uključujući starije životno doba, genetske faktore i gojaznost posle menopauze, ali rak dojke nema jedan jedini uzrok.
Profesor smatra da se rizik hormonske supstitucione terapije ponekad predstavlja na način koji kod žena izaziva veći strah nego što sami apsolutni brojevi opravdavaju.
Kada čujete da nešto povećava rizik za 25 odsto, to može zvučati ogromno. Ali to je relativni rizik.
Važno je znati i koliki je početni, odnosno apsolutni rizik, jer tek tada procenat dobija pravi kontekst.
Sećam se i pacijentkinje koja je i sama bila lekar. Simptomi menopauze toliko su joj narušavali život da je razmišljala o prevremenom odlasku u penziju.
Nakon razgovora o njenom individualnom riziku i dostupnim podacima, odlučila je da započne terapiju.
Dvadesetak godina kasnije slučajno su se ponovo sreli.U međuvremenu je stigla do samog vrha svoje profesije.
„Promenili ste mi život“, rekla mu je. „Hvala vam.“
Ovakva odluka, međutim, mora biti individualna. Izbor HRT-a kod žena koje imaju ili su imale rak dojke zahteva razgovor sa lekarom koji poznaje tip tumora, prethodno lečenje i druge faktore rizika.
Najveća promena za 50 godina: rak dojke više nije ista dijagnoza
Možda je najveća lekcija iz pet decenija moje karijere upravo to koliko se medicina promenila.
Od vremena kada su žene polunage čekale vizitu pred grupom lekara, preko ere u kojoj se rak dojke često tretirao gotovo istim pristupom kod svih pacijentkinja, stiglo se do terapija koje se sve preciznije biraju prema biologiji konkretnog tumora.
Danas se ispituje kako smanjiti intenzitet terapije kada je to bezbedno, kako otkriti povratak bolesti pomoću tragova tumorske DNK u krvi i kako kod pojedinih pacijentkinja postići odličan rezultat uz što manje posledica lečenja.
Pacijentu nije potrebno samo produžiti život. Važno je sačuvati i njegov kvalitet, dostojanstvo, mogućnost izbora – i nadu", zaključio je u svom tekstu za Dejli Mejl.