KAKO SE OTKRIVA I LEČI KLOSTRIDIJA: Dr Milenković otkriva sve uzroke i simptome nekada SMRTONOSNE BOLNIČKE BAKTERIJE

Klostridija, poznata je i kao „bolnička bakterija“, spada u grupu anaerobnih gram pozitivnih, sprogenih bakterija (bacila). Ima sposobnost produkcije toksina, a prenosi se fekalno – oralnim putem. Poravak mikrobioma može trajati i više nedelja i meseci.

- U izvesnom procentu, infekcija bakterijom klostridija se javlja i u opštoj populaciji, nevezano za boravak u bolnicama ili upotrebu antibiotika - dr Zoran Milenković, piše Eklinika.

Klostridija napada mikrobiom creva, ko je posebno izložen riziku za zaražavanje

U osnovi odbrane od nastanka infekcije ovom bakterijom ključan je mikrobiom creva, pa se tako sva stanja u kojima dolazi do nepovoljnog uticaja na njega smatraju rizičnim.

– Među faktorima rizika na prvom mestu je upotreba antibiotika. Od ostalih faktora rizika tu je starija životna dob, budući da je kod starijih ljudi izmenjen mikrobiom. Time je smanjena i zastupljenost bakterija iz vrsta Bacteroides i Firmicutes, ključnih za održavanje simbioze i protekciju. Slede pridružena hronična oboljenja digestivnog trakta (zapaljenske bolesti creva). Pacijenti na imunosupresivnoj terapiji ili hemioterapiji, sa bubrežnom insuficijencijom, sa imunodeficijencijom i produženim tokom hospitalizacije nakon većih, ili hirurških zahvata na digestivnom traktu, takođe su izloženi riziku – upozorava u razgovoru za eKlinika portal dr Zoran Milenković, specijalista gastroenterologije.

Antibiotici i klostridija (CD)

Iako ne znači da će svaka upotreba antibiotika i rezultirati zaražavanjem, infekciju, prema rečima našeg sagovornika, najčešće favorizuju upravoovi medikamenti. Doktor navodi da su to pre svih klindamicin, amoksicilin, cefalosporin, ampicillin, fluorohinoloni, drugi penicilini i makrolidni antibiotici. Naš sagovornik ističe, međutim, da do infekcije klostridijom može dovesti primena bilo kojeg antibiotika. U njih, prema njegovim rečima, spadaju i oni koji se koriste u lečenju ove infekcije, kao što je metronidazol.

Kako se klostridija dijagnostikuje?

Sumnju na infekciju daju klinički podaci, faktori rizika i laboratorijski parametri. Dr Milenković podseća da je CD anaerobna bakterija i da se ne može lako kultivisati u uobičajenim, aerobnim uslovima i objašnjava:

– Dijagnoza se postavlja uz pomoć nekoliko vrsta testova. Najčešće korišćeni su enzimski imunološki testovi. Oni potvrđuju prisustvo antigena toksina A i B u uzorku stolice. Ovi testovi su visoko specifični, ali ne i senzitivni. Ukoliko su negativni kod simptomatske osobe, treba ih proveriti senzitivnijim testom. Koristi se i test stolice na glutamat dehidrogenazu (gdh), koji je visoko senzitivan. Uz to, i PCR test stolice na CD (ovaj test ne razlikuje asimptomatske kliconoše od simptomatskih oblika). Najveću specifičnost i senzitivnost ima test kultivacije CD (koprokultura). Ali, on se retko koristi s obzirom na to da je skup i da duže traje.

Kako još ova bakterija može da se otkrije i kod kojih pacijenata su potrebne dodatne analize

Još jedna od mugućnosti dijagnostikovanja CD infekcije je endoskopski pregled. On se, kaže naš sagovornik, sprovodi u slučaju kliničke dileme i sumnje na postojanje drugog oboljenja slične kliničke i laboratorijske prezentacije, kao i eventualno radiološki pregled (MR ili MSCT enterografija kao orjentaciona metoda).

– Endoskopski, CD infekcija se prezentuje slikom pseudomembranoznog kolitisa. Intrahospitalni bolesnici ne treba da se testiraju ukoliko nemaju dijareju. Oni mogu biti asimptomatski nosioci ili biti kolonizovani bez simptoma, i tada su mogući lažno pozitivni rezultati. Ovo se naročito odnosi na osobe starije životne dobi, one sa pridruženim bolestima ili bolestima digestivnog trakta. U nekim situacijama, na primer, kod zapaljenskih bolesti creva, svako pogoršanje bolesti zahteva i testiranje na CD infekciju. Ove bolesti su nezavisni faktor rizika za infekciju i bez upotrebe antibiotika zbog disbioze kao osnovnog etiopatogenetskog faktora – kaže specijalista gastroenterologije.

Lažno pozitivni testovi i ponovljene infekcije CD

Dr Zoran Milenković ističe i da se nakon uspešnog lečenja CD infekcije, u dužem periodu nakon rezolucije simptoma mogu održavati pozitivni testovi na CD. Razlog je to što oporavak mikrobioma može trajati i više nedelja i meseci. Dilemu, dodaje doktor, čine situacije u kojima se nakon lečenja održavaju blaži simptomi. Tada je bitno odrediti vreme ponovnog testiranja i eventualno doneti odluku o ponovnom lečenju.

– U kliničkoj praksi danas je najveći izazov postojanje takozvanih rekurentnih (ponavljanih) oblika CD infekcije. Oni se javljaju kod skoro trećine bolesnika koji su lečeni u sklopu inicijalne epizode. Takođe i u oko 60 odsto bolesnika koji su lečeni zbog ponavljanih epizoda. Smatra se da su rekurentnom obliku sklonije osobe koje su imale težu inicijalnu kliničku sliku i ponavljane epizode. Zatim, osobe starije životne dobi i sa pridruženim bolestima, sa zapaljenskim bolestima creva, oni koji su koristili antibiotike i nakon lečenja, zbog drugih indikacija. Svi ovi faktori usporavaju i otežavaju oporavak mikrobiote, samim tim i uspostavljanje otpora kolonizaciji CD ili aktivaciji već kolonizovane bakterije – pojašnjava gastroenterolog.

Kako se leči klostridija

Lečenje CD infekcije definiše klinička prezentacija bolesti i postojanje inicijalne ili rekurentne infekcije. Bazirano je, ističe dr Milenković, na simptomatskoj terapiji, kauzalnoj terapiji (primena antibiotika za CD) i terapiji usmerenoj ka normalizovanju mikrobioma i detaljno navodi:

– Po aktuelnim preporukama, kauzalnu terapiju u inicijalnim epizodama čini Fidaxomicin. Alternativa je Vancomycin ili Metronidazol. Lečenje prve rekurentne epizode uključuje primenu istih antibiotika u dužem periodu (fidaxomicin do 20 dana, vancomycin do 8 nedelja). Lečenje sledećih rekurentnih epizoda pored dugotrajnije primene antibiotika uključuje i fekalnu transplantaciju. Lečenje težih oblika infekcije podrazumeva primenu visokih doza Vancomycina, preko nazogastrične tube uz rektalnu primenu leka i intravaskularnu primenu Metronidazola, te ostalu suportativnu i simptomatsku terapiju (rehidracija, korekcija elektrolitnog disbalansa i slično). Druge terapijske mogućnosti uključuju i primenu drugih antibiotskih preparata (Rifaximin) ili specifičnih antitela prema CD (biološki lekovi).

Zašto su probiotici obavezni kao deo terapije i šta je fekalna translapantacija?

– Kao model terapije usmerene ka disbiozi, podrazumeva se primena potentnih probiotskih preparata (preparati sa velikim brojem bakterija, većim brojem bakterijskih i raznovrsnih sojeva. Pomenuta fekalna transplantacija je model lečenja usmeren ka mikrobioti i danas je definisana kao terapijska opcija u lečenju rekurentne CD infekcije (jedina indikacija za primenu ove metode u lečenju, odobrena u većini zemalja u kojima se primenjuje). Fekalna transplantacija (još se naziva i fekalna bakterioterapija, transfer fecesa ili FMT (fecal microbiota transplantation) je proces transplantacije fekalnih bakterija zdrave osobe primaocu. Podrazumeva infuziju suspenzije fekalnog materijala od zdrave osobe u digestivni trakt druge osobe u cilju lečenja specifičnih patoloških stanja restituisanjem flore – opisuje naš sagovornik i dodaje:

– Uspešnost lečenja rekurentne CD infekcije ovom metodom je veća od 90 odsto. Zasnovana je na činjenici da se zamenom oštećenog i mikrobioma u disbiozi zdravim, postiže brza restitucija mikrobiote i posledično eliminiše kolonizacija sa CD. Metoda je prvi put primenjena krajem pedesetih godina 20. veka upravo kod infekcije klostridijom i dramatično promenila terapijski pristup ka pozitivnom smeru zbog veoma visoke stope izlečenja. Rutinsko sprovođenje ove metode zahteva postojanje zdravih donora fecesa. Tehnički je lako izvodljiva (aplikacija putem endoskopa-kolonoskopa), jeftina je, bezbedna i efikasna. U toku je priprema za uvođenje ove metode u kliničku praksu u našoj zemlji, čime bi se unapredio i pristup u lečenju CD infekcije koja je u porastu.

Prevencija, javljanje infekcije van bolnica

Dr Zoran Milenković kao veoma važno ističe moguću prevenciju infekcije bakterijom klostridija, naročito u hospitalnim uslovima. Ona, prema njegovim rečima, podrazumeva prvenstveno racionalnu i redukovanu upotrebu antibiotika i adekvatne higijenske mere (korišćenje rukavica u radu sa pacijentima, pranje toplom vodom i sapunom opreme, kreveta, instrumenata, nameštaja). Uz to, i profilaktičku upotrebu probiotika, pogotovo kod bolesnika sa faktorima rizika za nastanak CD infekcije.

Sagovornik eKlinika portala kaže da je infekcija klostridijom zastupljena otprilike u 15 slučajeva na 1.000 pacijenata otpuštenih iz bolnice, što je čini najčešćom intrahospitalnom infekcijom i navodi:

– Spore CD su naročito zastupljene u odeljenjima intenzivne nege, hirurškim odeljenjima, operacionim, i salama u kojima se vrše endoskopska ispitivanja digestivnog trakta i intervencije. Takođe, i kod dugotrajne upotrebe nazogastrične sonde, katetera i slično. Međutim, u izvesnom procentu, infekcija bakterijom klostridija se javlja i u opštoj populaciji, nevezano za boravak u bolnicama i zdravstvenim ustanovama ili upotrebu antibiotika (20 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje). Činjenica je da se spore CD nalaze i u drugim mogućim rezervoarima (domaćim životinjama, izvorima vode, vlažnim površinama kao što su bazeni) – objasnio je za eKlinika portal dr Zoran Milenković, specijalista gastroenterologije.